Wenn die Krankenkasse mitverschreibt - Gastkommentar von Prof. Dr. Theodor Klotz

Wenn die Krankenkasse mitverschreibt - Gastkommentar von Prof. Dr. Theodor Klotz

Von Prof. Dr. Theodor Klotz

Ein neues Gesetz verändert still und leise, welches Medikament Patienten bekommen – und warum uns das alle angeht.

Stellen Sie sich vor, bei Ihnen wird eine ernste Krankheit festgestellt, etwa ein Krebsleiden. Ihr Arzt wählt nun das Medikament aus, mit dem Ihre Behandlung beginnen soll – und zwar das, das zu Ihnen passt: zu Ihrem Krankheitsstadium, zu Ihren anderen Vorerkrankungen, zu den Tabletten, die Sie ohnehin schon nehmen. Genau diese Auswahl ist der Kern ärztlicher Kunst. Künftig aber redet jemand mit, der Sie nie gesehen hat: Ihre Krankenkasse. Nicht mit medizinischen Argumenten, sondern mit einem Vertrag – dem günstigsten, den sie mit einem Pharmahersteller abschließen konnte.

Möglich macht das ein Gesetz, das Ende Juli in Kraft getreten ist: das sogenannte GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz. Der sperrige Name verrät das Ziel – die Krankenkassenbeiträge sollen nicht weiter steigen. Das ist ein berechtigtes Anliegen, denn die Kassen stecken tief in den roten Zahlen, und die Beiträge zahlen wir alle. Doch der Weg, den der Gesetzgeber gewählt hat, greift an einer Stelle ein, an der er nichts verloren hat – bei der ärztlichen Entscheidung, welche Therapie für welchen Menschen die richtige ist.

Therapieaustausch statt Generika-Wechsel

Es geht nicht um dieselbe Tablette in anderer Packung – es ist eine andere Therapie. Bisher galt eine klare Ordnung. Bei Nachahmerpräparaten, den Generika, durfte die Apotheke schon lange das günstigste Präparat herausgeben – aber immer mit demselben Wirkstoff. Ob eine Kopfschmerztablette von Hersteller A oder B kommt, ist medizinisch gleichgültig, der Inhalt ist identisch. Das neue Gesetz geht einen entscheidenden Schritt weiter: Krankenkassen dürfen nun ganz unterschiedliche, patentgeschützte Medikamente zu Gruppen mit angeblich „vergleichbarer Wirkung“ zusammenfassen und das billigste zum Standard erklären. Diese Medikamente sind aber nicht identisch. Sie wirken über unterschiedliche Mechanismen, sie sind für unterschiedliche Krankheitsstadien zugelassen, sie vertragen sich unterschiedlich mit anderen Arzneien. Zwar gab es auch bisher Preisgruppen für ähnliche Wirkstoffe – doch dort entschied am Ende der Arzt, ohne sich rechtfertigen zu müssen. Ausgetauscht wird zukünftig nicht die Verpackung – ausgetauscht wird die Therapie.

Dabei wird ausgehebelt, was unsere Arzneimittelversorgung seit Jahrzehnten sicher macht. Erstens die Zulassung: Bevor ein Medikament auf den Markt kommt, muss der Hersteller in großen Studien beweisen, dass es wirkt und sicher ist – und zwar für eine ganz bestimmte Situation, ein bestimmtes Krankheitsstadium, oft sogar nur für Patienten mit bestimmten Tumormerkmalen. Zugelassen wird präzise, nicht pauschal.

Zweitens die medizinischen Leitlinien: Darin haben Fachleute den gesamten Stand der Forschung gesichtet und festgelegt, welches Medikament in welcher Krankheitssituation die beste Wahl ist. An diesen für jeden abrufbaren Leitlinien wird ärztliches Handeln gemessen. Beide Sicherungen funktionieren nur, weil sie zwischen den Präparaten genau unterscheiden. Die neuen Kassen-Gruppen tun das nicht mehr. Sie werfen zusammen, was Wissenschaft und Zulassungsbehörden bewusst getrennt haben. Wenn am Ende nicht die beste Studienlage über die Verordnung entscheidet, sondern das beste Preisangebot, dann sind Zulassung und Leitlinie entwertet – die beiden Instanzen, die den Patienten bisher geschützt haben.

Neuerkrankte besonders betroffen

Es trifft vor allem die Neuerkrankten von morgen. Man könnte einwenden: So oft wird schon niemand umgestellt werden. Das mag sogar stimmen – der Wechsel bei laufender, stabiler Behandlung dürfte eher die Ausnahme bleiben. Die eigentliche Wirkung des Gesetzes liegt ab dem 1. Januar 2027 bei den Menschen, die neu erkranken. Wer künftig zum ersten Mal eine Therapie braucht, wird von vornherein auf das Vertragsmedikament der Kasse eingestellt – nicht auf das Präparat, das nach Studienlage und Leitlinie für seine individuelle Situation am besten geeignet wäre. Dieser Unterschied fällt niemandem auf, denn der Patient kennt die Alternative ja nicht. Und noch etwas steht auf dem Spiel: der medizinische Fortschritt selbst. Warum sollte ein Hersteller noch teure Studien finanzieren, um zu belegen, dass sein neues Medikament besser ist als die Konkurrenz, wenn am Ende ohnehin das billigste Angebot den Zuschlag erhält? Ein System, das Preise statt Belege belohnt, trocknet auf Dauer genau die Forschung aus, von der künftige Patienten leben.

Nun steht im Gesetz durchaus, dass der Arzt abweichen darf, wenn medizinische Gründe dagegensprechen. Auf dem Papier bleibt die Therapiefreiheit also erhalten. In der Praxis hat diese Ausnahme einen Preis: Wer abweicht, muss begründen, dokumentieren und riskiert eine Prüfung – im schlimmsten Fall muss er die Kosten aus eigener Tasche zurückzahlen. Solche Rückforderungen sind selten, aber die bloße Möglichkeit genügt, um Verhalten zu steuern.

Man muss kein Prophet sein, um vorherzusagen, wie sich Ärzte unter diesem Druck verhalten. Sie verschreiben, was die Kasse bevorzugt – nicht aus Bequemlichkeit, sondern weil das System die sorgfältige Einzelfallentscheidung bestraft und die billigere Verordnung belohnt. Geht dennoch etwas schief, haftet weiterhin allein der Arzt. Die Kasse wählt das Medikament mit aus – die Verantwortung dafür übernimmt sie nicht.

Sparen ja – aber am richtigen Ort

Verstehen Sie mich nicht falsch: Über die teils enormen Preise neuer Medikamente muss verhandelt werden, hart und gerne härter als bisher. Aber diese Verhandlung gehört an den Tisch zwischen Kassen und Pharmaherstellern, nicht in die Sprechstunde. Am Preis darf der Staat drehen, so viel er will. An der Frage, welches Medikament für welchen Patienten das richtige ist, darf er es nicht. Zunächst läuft das Ganze als Pilotphase vor allem in der Krebsmedizin mit wenigen Wirkstoffgruppen. Umso wichtiger ist, dass jetzt genau hingeschaut wird: Bekommen Neuerkrankte noch die nach Studienlage beste Therapie? Ein Experiment an schwerkranken Menschen, das nur die Einsparsumme misst, aber die aktuelle Wissenschaft und Forschung vernachlässigt – das darf sich unser Gesundheitswesen nicht leisten – auch nicht in Zeiten leerer Kassen.

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